Dokument ten (w języku francuskim) można pobrać ze strony interieur.gouv.fr (wersja pdf), (wersja .docx), ale również przepisać jego treść.
Wersja angielska do pobrania tutaj
O północy z piątku na sobotę w 8 departamentach Ile-de-France, 5 departamentach Hauts-de-France oraz w Eure, Seine-Maritimes i Alpes Maritimes zaczęły obowiązywać kolejne obostrzenia. Przy wyjściu z domu trzeba będzie pamiętać o zabraniu ze sobą oświadczenia z podanym na nim celem jego opuszczenia. Zarówno na wyjścia w ciągu dnia jak i podczas godziny policyjnej obowiązywać będzie to samo oświadczenie.
Poniżej jego treść:
Ja niżej podpisana/podpisany
Pani / Pan
Data i miejsce urodzenia:
Zamieszkały:
zaświadczam, że przebywam poza moim miejscem zamieszkania w związku z następującym dozwolonym powodem (zaznacz odpowiednie pole), zgodnie z przyjętymi środkami niezbędnymi do zwalczania epidemii Covid19 w ramach stanu zagrożenia sanitarnego:
1. Działalność zawodowa, nauka, kształcenie zawodowe*
Podróż między miejscem zamieszkania a miejscem wykonywania działalności zawodowej lub placówką edukacyjną lub szkoleniową, podróż służbowa, która nie może zostać przełożona.
2. Konsultacje lekarskie i leczenie*
Przemieszczanie się w celu konsultacji lekarskich, badań i leczenia (również szczepienia), których nie można wykonać zdalnie lub odroczyć oraz zakup leków.
3. Ważne powody rodzinne, osoby potrzebujące pomocy, opieka na dziećmi*
Przemieszczanie się ważnych powodów rodzinnych, w celu niesienia pomocy osobie chorej i w trudnej sytuacji lub z powodu konieczność opieki nad dziećmi.
4. Osoby niepełnosprawne*
Przemieszczanie się osób niepełnosprawnych i osób im towarzyszących.
5. Wezwanie sądowe lub administracyjne*
Na wezwanie sądowe lub administracyjne lub żeby spotkać się z osobą zajmującą się prawem w celach czynności lub procedur, które nie mogą zostać wykonane na odległość.
6. Misja pożytku publicznego*
W celu udziału w misjach użyteczności publicznej na wniosek organu administracyjnego.
7. Podróże tranzytowe i dalekobieżne
Podróże związane z tranzytem kolejowym, lotniczym lub autobusowym w przypadku podróży na duże odległości
8. Zwierzęta domowe
Na potrzeby zwierząt domowych, żeby wyprowadzić je na spacer na dystansie 1 km wokół domu.
DODATKOWE POWODY MAJĄCE ZASTOSOWANIE TYLKO OD GODZINY 6:00 DO 19:00 NA TERYTORIACH OBJĘTYCH WZMOCNIONYMI ŚRODKAMI NADZORU
W departamentach podlegających zaostrzonym środkom przemieszczanie się jest dozwolone tylko w obrębie departamentu lub w granicach wyznaczonych przez promień 30 km wokół miejsca zamieszkania, z wyjątkiem powodów oznaczonych gwiazdką (*) na niniejszym oświadczeniu i pod warunkiem posiadania oświadczenia, a także w przypadku podróży na podstawie art. 56-5 rozporządzenia z dnia 29 października 2020 r. z późniejszymi zmianami.
Osoby zamieszkałe w departamentach, które nie podlegają zaostrzonym środkom, będą mogły wjeżdżać się do departamentów podlegających zaostrzonym środkom poza granice wyznaczone przez promień 30 km wokół ich miejsca zamieszkania tylko z powodów oznaczonych gwiazdką na tym oświadczeniu i pod warunkiem posiadania oświadczenia, a także w kontekście długodystansowych podróży wymagających przejazdu przez obszar objęty wzmocnionymi środkami.
9. Zakupy na potrzeby działalności zawodowej i dostawy do domu*
Na potrzeby dokonania zakupów artykułów potrzebnych do wykonywania działalności zawodowej lub dostaw do domu.
10. Zakupy
Na potrzeby wykonania zakupów artykułów pierwszej potrzeby lub żeby odebrać zamówienie.
11. Przeprowadzka*
Na potrzeby wykonania przeprowadzki, przy zmianie miejsca zamieszkania oraz wizyty w celu nabycia lub wynajmu mieszkaniach, której nie można odroczyć.
12. Aktywność fizyczna, spacery
Przemieszczenie się w promieniu maksymalnie 10 kilometrów wokół domu, związane z indywidualną aktywnością fizyczną z wyłączeniem wszelkich zbiorowych praktyk sportowych bądź spacer z członkami jednej mieszkającej razem rodziny.
13. Procedury administracyjne lub prawne
Przemieszczanie się w sprawach urzędowych, których nie można wykonać na odległość.
14. Kult
Podróże do lub z miejsca kultu.
15. Udział w dozwolonych zgromadzeniach*
Żeby wziąć udział w zgromadzeniach, zebraniach w miejscach publicznych lub miejscu ogólnodostępnym, które nie za zabronione w artykułem 3.
Sporządzono w :
Data :
(Należy podać datę i godzinę wyjścia z domu)
Podpis:
Za nieprzestrzeganie obostrzeń i brak oświadczenia grozi mandat w wysokości 135 euro, zwiększony do 375 euro (w przypadku nieuiszczenia go na czas i niepodważania go w przysługującym do tego terminie).
W przypadku recydywy stwierdzonej w ciągu dwóch tygodni mandat wyniesie 200 euro i może zostać zwiększony do 450 euro (w przypadku nieuiszczenia go na czas i niepodważania go w przysługującym do tego terminie).
Po trzykrotnym złamaniu tych nakazów w przeciągu 30 dni możliwe będzie nałożenie kary w wysokości 3 750 euro i 6 miesięcy pozbawienia wolności.